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Você sabia que....

Somente neste ano no Brasil mais de 50.000 mulheres terão o diagnóstico de câncer de mama. 
Quando um câncer de mama é diagnosticado precocemente as chances de cura ultrapassam 90%.
A mamografia é o método recomendado para o diagnóstico precoce de câncer de mama.
Toda mulher com mais de 40 anos deve realizar a mamografia anualmente.
Dr. Dalton Ivan Stelnmacher - CRM 20533 

 




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QUESTIONÁRIO DE MAMOGRAFIA

 

O ADEQUADO PREENCHIMENTO DESTE DOCUMENTO É MUITO IMPORTANTE PARA DIAGNÓSTICO PRECISO

FAVOR ENTREGAR A TÉCNICA QUE REALIZARÁ SUA MAMOGRAFIA OS EXAMES DE MAMA QUE VOCÊ REALIZOU ANTERIORMENTE; ELES SERÃO DEVOLVIDOS JUNTO COM SEU EXAME ATUAL.

NOME ___________________________________________________ IDADE________________ ANOS

NOME DO MÉDICO ___________________________________________________________________

POR QUE SEU MÉDICO ESTÁ SOLICTANDO SUA MAMOGRAFIA

( ) É UM EXAME DE ROTINA

( ) ESTOU EM ACOMPANHAM,ENTO DEVIDO A ALTERAÇÃO NA MAOGRAFIA ANTERIOR

( ) TENHO UM NÓDULO PALPÁVEL NA MAMA ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA

VOCÊ JÁ FEZ EXAMES DE MAMOGRAFIA ANTES ( )SIM ( ) NÃO

QUANDO VOCÊ REALIZOU SEU ÚLTIMO EXAME DE MAMOGRAFIA ____________________________________________________________

O RESULTADO FOI NORMAL ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________________________________________________

JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA NAS MAMAS ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL CIRURGIA VOCE REALIZOU:

( ) CIRURGIA PLASTICA PRA REDUÇÃO DAS MAMAS ( ) COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE MAMAS

( ) RETIRADA DE NÓDULOS OU MICROCALCIFICAÇÕES ( )

OUTRAS_____________________________________________________

TEM ALGUM ANTECEDENTE DE CÂNCER DE MAMA NA FAMÍLIA ( )SIM ( ) NÃO

QUEM ( ) MÃE ( ) IRMÃ ( ) FILHA ( ) AVÓ ( ) TIAS OU PRIMAS

 

ESPAÇO DESTINADO A TÉCNICA DE MAMOGRAFIA
 

A PACIENTE TROUXE EXAMES PRÉVIOS - ( ) SIM ( ) NÃO

ANOTAR OS EXAMES DEIXADOS PELA PACIENTE (QUAL EXAME E DATA)

_____________________________________________________________________________________________

ANOTAR CICATRIZES, NEVOS OU OUTRAS MARCAS PRESENTES NA MAMA
HOUVE ALGUMA DIFICULDADE TÉCNICA NA REALIZAÇÃO DO EXAME ( ) SIM ( ) NÃO

_____________________________________________________________________________________________

Médico Cadastrado: Dalton Ivan Steinmacher - CRM 20533


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